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La complémentaire santé dans les entreprises

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complémentaire santé

Depuis le 1er janvier 2016, l’ensemble des salariés des entreprises doit bénéficier d’une couverture complémentaire santé collective. Dans de nombreux régimes, cette obligation est déjà en place depuis plusieurs années. Une mise à jour s’impose pourtant.

Mise à jour du 24 janvier 2022
En fait, il s’agit de mettre à jour le document qui instaure la complémentaire santé dans votre entreprise. Quand ? :
– Vous l’avez mis en place par une décision unilatérale, mise à jour avant le : 1er juillet 2022 ;
– Il a été instauré suite à un accord collectif, mettre à jour avant le : 1er janvier 2025.
La mise à jour concerne le maintien des garanties en cas de suspension indemnisée du contrat de travail. Cela touche, en particulier, le maintien total ou partiel de salaire en cas de congé maternité ou d’arrêt de travail, indemnité en cas d’activité partielle
PRÉCAUTION :
L’employeur devra vérifier auprès de son assureur, que le contrat est conforme à l’instruction ministérielle : référence : Instruction inter ministérielle n° DSS/3C/5B/2021/127 du 17 juin 2021

Rappel, la complémentaire santé dans les entreprises, de quoi s’agit-il ?

Pour mémoire, le chef d’entreprise doit souscrire un contrat auprès de l’assureur de son choix, contrat qui devra respecter un socle minima de garanties. Le panier de soins mini concerne les garanties suivantes :

  • L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions ;
  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation ;
  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125% du tarif conventionnel ;
  • Dépenses de frais d’optique, de manière forfaitaire, par période de 2 ans, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue).

Modalités de la complémentaire santé

L’employeur doit proposer cette complémentaire santé dans les conditions suivantes :

  • Sa participation financière doit être, a minima de 50% de la cotisation, le reliquat étant à la charge du salarié ;
  • La couverture doit être identique et collective pour l’ensemble des salariés.

Pour effectuer un choix entre les différentes mutuelles, nous vous incitons donc à porter une attention particulière aux points suivants :

  • L’usage et la fréquence des besoins de couverture (dentaire, optique, dépassements d’honoraires,…) ;
  • Le niveau et les conditions de remboursement des frais de santé :
    • consultations et médicaments ;
    • hospitalisation : frais de séjour, chambre particulière, honoraires de chirurgie ;
    • optique : lunettes et lentilles ;
    • dentaire : prothèses dentaires, orthodontie ;
    • actes et soins médicaux non remboursés par l’assurance maladie obligatoire : vaccins, ostéopathie, opération de la myopie, implants dentaires, etc.
  • L’engagement sur les délais de remboursement ;
  • Les services supplémentaires proposés sont, par exemple :
    • le « tiers payant », qui évite de faire l’avance de certains frais ;
    • l’accès à des réseaux de professionnels de santé ;
    • des dispositifs de prévention (ex. : sevrage tabagique) ou d’accompagnement face à la maladie (ex. : soutien psychologique) ;
    • un service d’information, de conseil et d’orientation dans le système de santé (ex. : analyse de devis, conseil téléphonique, Internet) ;
    • des services d’assistance et d’aide à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation (ex. : aide-ménagère, garde d’enfants,…) ;
  • Le prix.

Nos équipes ont développé ces aspects lors de réunions d’information. Nos juristes en droit social sont disponibles pour répondre à toutes questions sur ces sujets d’actualités sociales.

M.-P. ELAUDAIS-SICARD, publié le 26 novembre 2015, mis à jour 24 janvier 2022

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Pour contacter nos juristes en droit social : Chartres : 02 37 91 42 43 | Bourges : 02 48 68 36 36 | Saint-Jean-de-la-Ruelle : 02 38 72 91 60 | Nevers : 03 86 71 92 50 ou social@alliancecentre.fr

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