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Complémentaires maladie, conditions de l’indemnisation

Publié le

patient-malade-arret-travailNotre récent article « La portabilité des contrats prévoyance et complémentaire santé est … » , publié le 4 janvier 2016 a suscité des questions auxquelles nous répondons par cet article. La question principale posée est de connaître les conditions à remplir pour bénéficier de versement d’indemnités journalières (IJ).

 

Le droit à indemnisation c’est-à-dire le droit à percevoir des IJ ne dépend pas de la date à laquelle est contractée une maladie. Nous passons ici en revue les différentes situations, salarié CPAM et MSA, ressortissant du RSI et chef d’exploitation agricole.

Le salarié CPAM

Si vous êtes salarié, vous percevez des indemnités journalières sous réserve de remplir les conditions d’ouverture des droits, qui varient en fonction de la durée de votre arrêt de travail et de votre situation.

Si votre arrêt de travail est inférieur à 6 mois :
vous devez avoir travaillé au moins 150 heures au cours des trois mois civils ou des 90 jours précédant l’arrêt de travail,
ou
avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des six mois civils précédant l’arrêt de travail.

Si la durée de l’arrêt de travail est supérieure à 6 mois, vous êtes en arrêt de longue durée
vous devez, à la date de votre arrêt de travail, justifier de douze mois d’immatriculation en tant qu’assuré social auprès de l’Assurance Maladie,
et
avoir travaillé au moins 600 heures au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’arrêt de travail,
ou
avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du SMIC horaire au cours des douze mois civils précédant l’arrêt de travail.

Pour les salariés saisonniers ou avec un contrat de travail en discontinu, l’ouverture aux indemnités journalières s’effectue s’ils justifient de l’une des deux situations suivantes :

  • soit avoir cotisé sur une rémunération au moins égale à 2.030 SMIC horaire durant les 12 mois civils précédents ;
  • soit avoir effectué à minima 600 heures au cours des 12 mois civils précédents ou des 365 jours précédents.

Le salarié MSA

Si l’arrêt de travail est inférieur ou égal à 6 mois, au jour de l’interruption de travail :
avoir cotisé pendant les 6 mois précédant l’arrêt sur un salaire au moins égal à 1015 fois le montant du SMIC horaire,
ou
avoir travaillé au moins 200 heures dans les 3 mois précédant l’arrêt (ou 90 jours).

Au-delà du 6e mois d’arrêt de travail
A la date de l’arrêt de travail, justifier de 12 mois d’immatriculation en tant qu’assuré social auprès de la MSA et/ou d’un autre régime d’assurance maladie
et
avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le montant du SMIC horaire au cours des 12 mois précédant l’arrêt de travail, dont au moins 1015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 premiers mois,
ou
avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 mois ou des 365 jours précédant la date d’interruption de travail, dont 200 heures au cours des 3 premiers mois.

Cas particulier des salariés exerçant une profession à caractère saisonnier ou discontinu
avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le montant du SMIC horaire au cours des douze mois civils précédant l’arrêt de travail,
ou
avoir travaillé au moins 800 heures au cours des douze mois civils ou des 365 jours consécutifs précédant l’arrêt.
Si la durée de l’arrêt est supérieure à 6 mois, le salarié également justifier de 12 mois d’immatriculation en tant qu’assuré social auprès de la MSA et/ou d’un autre régime d’assurance maladie.

Le chef d’entreprise et le conjoint collaborateur RSI

Chef d’entreprise

Pour bénéficier des indemnités journalières, les assurés doivent réunir les conditions suivantes :

  • être artisan ou commerçant à titre principal
  • être en activité
  • être affilié depuis un an au RSI au titre de l’assurance maladie
  • être à jour de l’ensemble des cotisations d’assurance maladie (cotisations de base et cotisations supplémentaires pour les indemnités journalières1 et des majorations de retard éventuellement dues)
  • présenter une prescription d’arrêt de travail à temps complet
  • 10,70 % du revenu dans la limite de 5 fois le plafond de la Sécurité Sociale.

Conjoint collaborateur

Pour bénéficier des indemnités journalières, les assurés doivent réunir les conditions suivantes :

  • être conjoint collaborateur d’un artisan ou commerçant en activité
  • être affilié depuis un an au régime des indemnités du RSI
  • être à jour de sa cotisation indemnités journalières
  • présenter une prescription d’arrêt de travail à temps complet

Chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole à titre exclusif ou principal

La mutualité sociale agricole (MSA) verse des indemnités journalières (IJ) aux assurés sociaux en arrêt de travail par l’intermédiaire de l’AMEXA, régime d’assurance maladie, maternité et invalidité des agriculteurs non-salariés. Pour bénéficier des IJ maladie de l’AMEXA, l’assuré doit respecter les conditions suivantes :

  • Etre affilié depuis au moins 1 an (la période d’affiliation à un autre régime d’assurance maladie peut être prise en compte lorsqu’il n’y a pas eu d’interruption entre les deux activités)
  • Etre à jour des cotisations AMEXA
  • Présenter un arrêt de travail à temps complet
  • L’assuré a 48h pour informer la MSA en adressant son arrêt de travail ou bulletin de situation en cas d’hospitalisation

S.BEAUVALLET – Juriste en droit social

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