Depuis maintenant plus de 7 ans, les entreprises proposent à leurs salariés d’adhérer à un contrat « groupe » pour la complémentaire santé. Quelques rappels.
De quoi s’agit-il ?
La loi a prescrit à toutes les entreprises de mettre en place, pour tous leurs salariés, un contrat « mutuelle santé » ou « complémentaire santé ».
Ce qu’il faut savoir sur la complémentaire santé
- L’employeur a eu le choix de l’assureur auprès de qui souscrire ;
- Le contrat est « solidaire et responsable », c’est aussi et surtout, un contrat collectif et obligatoire ;
- Tous les salariés doivent adhérer, sauf dans les situations de dispense (voir plus bas) ;
- La couverture est identique pour tous les salariés ;
- Le contrat doit proposer le remboursement d’un panier minimum de soins (consulter notre article sur le sujet), à savoir :
- forfait hospitalier, sans limite de durée ;
- prothèses dentaires, au moins 125% de la base SS ;
- optique, remboursement d’un forfait de 100 à 200 € pour les verres, 1 monture remboursée tous les 2 ans ;
- L’employeur participe à hauteur de 50%, minimum ;
Les cas de dispense d’adhésion d’un salarié
Le cas le plus fréquent est celui du salarié couvert par le contrat de son conjoint. C’est assez fréquent, le salarié est alors « ayant-droit » de son conjoint, au même titre que les enfants.
Autre cas, il peut avoir souscrit un contrat à titre personnel. Il sera maintenu jusqu’à son échéance.
Le salarié présent dans l’entreprise lors de la mise en place du contrat peut refuser d’y adhérer si cela est mis en place par une décision unilatérale de l’employeur.
Sont également « libérés » de l’obligation, les salariés en CDD (si l’acte qui instaure la contrat prévoit ce cas) et les apprentis, sous conditions.
Condition pour autoriser les dispenses
La Sécurité sociale a progressivement assoupli sa doctrine. En effet, elle a un temps, considéré de différentes manières, les adhésions au contrat du conjoint, selon qu’elles étaient obligatoires ou facultatives.
Toujours est-il, qu’aujourd’hui, la SS ne fait plus le distinguo. Mais elle maintient que la dispense est accordée dans 2 cas :
- Quand l’entreprise a instauré le régime santé dans un document formel, alors, les cas de dispense sont prévus. Le salarié bénéficiant de la dispense devra justifier chaque année de sa situation ;
- Si l’entreprise n’a pas identifié les cas de dispense dans l’acte juridique qui instaure la complémentaire, alors les salariés « avec dispense » n’ont pas besoin de justifier chaque année.
A noter que les entreprises doivent instituer (formellement) leur régime complémentaire santé pour les salariés. Dans les faits, elles rédigeront un avenant à la convention collective dont elles relèvent.
| Mise à jour du Bulletin Officiel de la SS du 26 octobre 2023 (mise à jour de l’article du 20 novembre 2023) |
| Si la complémentaire santé de l’entreprise prévoit la couverture santé obligatoire des ayants droit, alors l’employeur doit prendre en charge la cotisation « famille » à hauteur d’au moins 50%. |
Connaissez-vous la portabilité du contrat de complémentaire santé ?
La portabilité permet à un salarié de bénéficier de la couverture santé complémentaire de son ancienne entreprise, après la rupture du contrat de travail. Cela recouvre les cas suivants :
- Rupture du contrat de travail avec statut de demandeur d’emploi : avantage limité à 12 mois ;
- Départ en retraite du salarié : il pourra garder les avantages du contrat groupe pendant 3 ans. La première année, même tarif que les actifs salariés, 2e année surcoût maximum de 25%, 3e année surcoût maximum de 50%. La cotisation sera « libre » à partir de la 4e année.
Références : Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 article 4, renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, Code de la sécurité sociale art. 911-8 (maintien temporaire de la garantie frais de santé), Décret n°90-769 du 30 août 1990 (relatif aux garanties offertes aux personnes assurées, tarif applicable aux retraités).
